台大物理治療系五年級 邱宜 君
指導老師 胡名霞教授
前言
想像一下，自己的老年生活會在哪裡度過？身為物理治療師的您看了這麼多不同命運的老人，心情也許有點複雜。到那時候不論是身手靈活還是有氣無力，都可能在家裡、機構、或醫院待上長短不一的時間，只是不知道這中間哪天或者病重送醫，或者病癒出院，或者因應家人狀況，或者機構關門大吉…很有可能不得不熟練收拾細軟，開始吉普賽人般的老年。
浮現這樣的想像並不意外，因為隨著老人社會福利政策的演進，長期照護服務的提供者越來越多，我們很容易可以觀察到，個案的流動越來越頻繁了。當我們思考個案的治療目標時總是要問，他從哪裡來？將往哪裡去？面對這個現況，我們更是必須了解搬遷(或譯重置，relocation)對老人可能造成的影響。
搬遷(relocation)的定義為，因著種種原因而從一個環境移到另一個環境；依地點可分為機構間(interinstitutional)、機構內(intrainstitutional)、居地(residential)、居地或機構(residential or institutional)四類，各可依意願再分為自願(voluntary)和非自願(involuntary)兩種，非自願的搬遷又可稱為迫遷。以下內容針對機構間、非自願性搬遷對老年人的影響，整理過去研究，並舉出一些實例。
搬遷影響死亡率及心理或社會層面的改變
從1970年代以來，許多研究者相信老年人面對搬遷的適應力是比較受限的，也提出一些研究探討搬遷對老人可能的負面影響，其中探討死亡率的研究最多。2001年Castle所做的文獻回顧收集了1970年到1999年78篇探討「搬遷對老人的影響」的研究，分別對死亡率、罹病率、心理或社會層面的改變進行整理。藉由這篇研究整理的列表，我們以非自願性機構內搬遷為主。
A. 死亡率
24篇研究綜合看不出一致的結論，搬遷後死亡率從0到43%都有，大多數研究不是死亡率不變就是上升，只有一篇研究有死亡率下降的結果(Ogren and Linn, 1971)，另一篇研究(Morris, 1975)認為也許最需要照護的老年人才能從非自願性機構內搬遷獲益。這些研究所觀察的搬遷後期間長短不一(3個月到16個月)，實驗設計不同，樣本數有多有少，因此究竟搬遷會不會增加死亡率仍然有爭議性。將死亡率有上升的研究表列如下：
表一、老年人「機構間非自願性搬遷」導致死亡率增加之研究整理
研究者
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研究組死亡率(搬遷者)
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對照組死亡率(未搬遷者)
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樣本數
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Csank and Zweig(1980)
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一年內48.6%
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一年內16.7%
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72
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Bourestom and Tars(1974)
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六個月內43%
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六個月內21%
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98
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Markus et al.(1971)
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六個月內18.2%
六個月內15.6%
六個月內11.6%
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六個月內12.8%
六個月內12.8%
六個月內7.1%
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373
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Killian(1970)
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四個月內13.85%
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四個月內1.54%
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65
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Killian(1970)
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四個月內6.33&
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四個月內1.27%
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79
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B. 罹病率
14篇研究大部分顯示整體健康狀況不是提升就是不變，只有一篇(Rogers et al., 1990)提到3~4個月內的日常功能活動(ADL)下降。和死亡率研究一樣，這些研究也有各種設計上的歧異，有些樣本數很少。
C. 心理或社會層面的改變
10篇研究中有的指出心理或社會層面有些微變化，其他則持平不變，這些變化包括情緒問題和心智問題變多(Silverston and Kirschner, 1974)，生活滿意度下降(Smith and Brand, 1975; Pino et al., 1978)，憂鬱症狀增加(Borup et al., 1980)。有趣的是其中有篇研究(Borup, 1982)是將老人分為中等程度搬遷(保留原機構工作人員)和大幅度搬遷(不同的工作人員)兩組，比較各組搬遷前後六個月的狀況，發現中等程度搬遷組在個人衛生、配合度、現實感、社會適應以及積極態度，這幾個面向在搬遷後有進步，而在憂慮、暴力行為則有減少，反觀大幅度搬遷組則大多持平，沒有這些正向的改變。可見對於老人而言，如果能有熟悉的照顧者對於新環境的適應很有幫助。
影響這些研究結論不一的原因，除了實驗程序和分析方法的差異，老年族群的變異性很大之外，加上內在影響身心狀態的各種因素必然會交互作用，而且不一定是線性的變化，以及外在環境、社經地位因素，要有定論的確相當困難。此外，這些研究大多集中在70年代，80年代以後的研究較少，無法直接反映當代福利政策的影響。也許擴增搜尋字串可以得到更完整的結果。如Relocation stress syndrome是90年代以後描述搬遷後狀態的新說法，至今也累積了不少研究成果。其定義為因為轉換環境而對身體或/和心理狀況造成攪擾的結果；症狀包括增加混亂、憂鬱、焦慮、恐懼、寂寞感、跌倒機率、死亡率、罹病率，並降低免疫力、心理社會功能…等。
搬遷顯著提高跌倒危險
儘管過去研究難以歸納，一篇最新研究(Capezuti, 2006)針對老人機構內非自願性搬遷跌倒的情形，得到一個顯著的結果。起因於美國賓州一間大型護理之家因虧損倒閉，在2002到2003年內間，將392位老年住民分配到69個長照機構。後來只有57個機構同意此項研究，雖然這些機構中的老人中有58%基於不願回顧此次負面經驗而拒絕參與，最後仍然有120名參與此研究。
研究者追蹤他們搬遷後3個月的身體及心理健康狀況，包括日常功能(5 ADL items)、活動度(mobility)、認知功能、行為、憂鬱症狀、大小便功能、褥瘡、疼痛、藥物使用、住院、跌倒，以及住民與家屬對於搬遷事件的認知。結果發現由於原機構已經處於接近倒閉的狀態，住民對原機構本來就累積許多不滿，因此搬遷後有些功能有所提升，大部分沒有變化，對搬遷的認知也普遍偏向正面；負面影響包括懼怕再發生、失落感，感覺被騙，未獲得足夠資訊與準備時間，以及跌倒比例在搬遷後明顯的增加。
表二、搬遷前後跌倒情形、搬遷後跌倒者的分類、搬遷前住民行走特質
跌倒時間
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所佔比例
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搬遷前期間跌倒
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51.20%
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搬遷後期間跌倒
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76.90%
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搬遷後跌倒者的分類
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佔有跌倒史的76.3%
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佔無跌倒史的77.4%
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搬遷前住民特質
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搬遷後跌倒機率提升倍數
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行走時需監督者
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3.78倍(95%CI,1.57-9.06)
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行走時需比監督更多協助者
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2.65倍(95%CI,1.09-6.44)
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雖然三個月之內沒有觀察到身心狀態的具體變化，但是搬遷後居住環境、醫療人員、醫療設施、作息等的劇烈變化，確實增加了老年住民跌倒的危險，跌倒事件又是再跌倒的危險因子，且跌倒本身對老年人健康所造成的影響甚鉅，雖然三個月內身心狀況大致持平，但是跌倒所造成的後續效應是不言而喻。因此作者認為尤其是搬遷前未曾有跌倒經驗的老年住民，應該特別在他轉換環境初期的特別加強預防跌倒的工作。也許未來研究可以援引和跌倒有關、相對較完整的研究成果，間接的探討搬遷對於老年住民健康的影響。綜合本篇研究的結果以及我們對於跌倒事件的了解，機構間非自願搬遷對於老年住民健康的負面影響可能被低估。
此外，研究將曾住在這些住民特質和美國整體護理之家的平均資料比較，發現除了以女性為主這項資料相似，其他特質都有差異。這些住過已倒閉機構的老人是更加貧窮的(97.6%依賴Medicaid醫療補助計畫給付)，大部分為非裔美國人(全國統計資料則大部分是白人)，曾經歷一次以上機構間搬遷的比例更高達40.5%(全國資料只有12.2%)。這似乎透露出隱藏在非自願搬遷的結果之下，有更龐大的問題。
成功的迫遷！？
研究使用的中性詞彙是「非自願」，現實中人的感受是「強迫」，前者相當曖昧不清，然而這兩者到底有何分別？又是對誰分別？在沒有選擇餘地的情況下，該如何盡量減少可能的負面影響？
從70年代至今許多學者提出了他們的見解，針對搬遷前中後分別提出建議，其中最根本的共通點就是認為搬遷前的準備計畫(preparatory programs)是非常重要的。一般認為搬遷前準備應儘早開始，應用原則包括詳盡的介紹、參觀、住民自己安排私人財物、個別諮商、參與新室友以及住房的選擇等；搬遷的速度應考慮到住民的身體及交通狀況，並保持住民的發聲空間；搬遷後則應完善的評估住民狀況，辨認出負面的徵候並積極協助。
以上建議除長照機構可參考，亦可供我們做切身的應用，如輪流在宅照顧家中老人，或是安排進入長期照顧體系的過程…在流程上做更細緻的思考。
現存的迫遷事實
研究已經告訴我們一個比較圓滿的搬遷應該要怎麼做，但是就像上述研究所透露出的複雜現實，實際操作上很容易有瑕疵。例如受到醫療保險制度的壓力，倉卒的出院準備計畫往往將病人安置到最快可收容、病人付的起的機構，而非最適合的機構；造成機構本身搬遷、合併和關閉的種種因素也間接的迫使大量老年人多次搬遷；福利政策中認證標準、預算的改變，影響機構的資源分配和運作方式；其他政策也影響著照顧機構的生存，如都市規劃的土地徵收、重劃等問題。
根據親身接觸的經驗，我想提出北縣新莊市樂生療養院的例子，更寫實的來說明現存的迫遷事實。這些痲瘋病患者們從年輕到現在住了幾十年，經過艱辛而孤獨的生命歷程，已經垂垂老矣，以院作家。但因捷運工程施作波及原本院民居住的院舍，於民國九十一年至九十二年間，樂生院民經歷了一百號、五雲舍、及台南舍等數波的院舍拆遷，在無完善準備下院民遭受驅趕，被迫遷的院民只得自己找空房舍或是搬進組合屋。
在這幾波拆遷中，很多院民都被迫搬遷好幾次，住了五十四年的湯伯伯搬了三次，張伯伯搬了四次，住了四十五年的周阿姨搬兩次。第一批迫遷時要院民一天內搬完，院民李伯柏和張伯伯在倉卒的搬家過程中跌倒。這數次的搬遷，不僅使院民遭受財物損失，許多原本與院民同住的家屬，因為搬遷後空間變得狹小而被迫搬離。
對於院民的健康狀況，更是有顯著的負面影響：八十幾歲的羅伯伯搬出一百號後跌倒過世，張伯伯每次搬完腳都受傷，到了第四次搬完家只好截肢。九十多歲失明的謝伯伯，以收音機作為生活寄託，搬遷前由室友和鄰居照顧，可以自己如廁。搬遷過程他的收音機被打包在箱底沒人發現，失去寄託後，謝伯伯精神開始恍惚，院內指導員無法與他溝通，一直無法改善，直到舊院區的好友探訪，才解決問題，並且，不熟悉的環境使他發生過幾次跌倒、熱水燙傷的事件；原來自行如廁的他，在環境變更後，已無法自行如廁，靠包尿布生活。
從上述真實的例子，我們可以更明確的知道，當身體有病痛的老人被迫搬離熟悉的環境時，對健康的影響是非常立即而顯著的。關於樂生療養院的議題很難在這個篇幅之內說清楚，樂生院內已發生的迫遷事件，社會許多青年人組成成青年樂生聯盟表達關心，並致力於防止迫遷再度發生。相關訊息可見www.wretch.cc/blog/happylosheng (快樂樂生─青年樂生聯盟行動網頁)
解決之道：在地老化
台灣目前處於由機構照護系統走向「在地老化」的轉型期，概念源於1960年代北歐國家對老人生活品質的醒思，認為老化是人生常態，因此老化的過程應該很自然的在老人原來的生長環境中發生，並且主張能掌控自己生活，有尊嚴的過著有隱私的生活，或者能持續過著已經習慣的生活，是最基本的生活品質。更確切的說，每個老人都應有安全的居住環境、獨立自主的生活、參與社會生活活動、並且不必用遷移來換取所需的服務。
隨著老人經濟教育水準的提昇、專業人員照護理念的轉變、減少長期照護費用壓力的需要、以及新型科技設備設施的研發，台灣的環境逐漸具備實踐在地老化的有利條件。行政院12月20日 通過「大溫暖」社會福利套案「第一階段3年衝刺計畫」，預計在3年（2007、2008、2009）內投入1914億元，含四大規畫策略，針對縮小城鄉、貧富差距，強化老人安養，因應少子女化，促進國民健康，執行包括12項重點計畫，將目前相關部會在進行的工作拼貼出一片合諧的願景。四大策略當中「強化老人安養」(461.69億元)包括「建構長期照顧體系10年計畫」，尚未有具體明確的實踐內容出爐，所期待的12項落實目標如下：
表三、大溫暖計畫12項落實目標
十二項落實目標
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1. 失業率維持在4.0%以下
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2. 婦女勞動參與率提高到50%以上
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3. 所得五分位差倍數縮小至6倍以下
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4. 社會福利支出回應社會變遷的趨勢
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5. 減緩生育率的下降速度
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6. 減緩人口老化的速度
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7. 普及健全的失能者照顧體系
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8. 降低家庭生育、養育、教育子女的負擔
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9. 豐富多元文化社會、包容人類多樣價值
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10. 提升若是國民人力資本、降低社會排除風險
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11. 促進國民健康
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12. 健全全民健康保險財務
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雖然台灣目前機構照護漸趨成熟，上述計畫除了積極讓機構長照系統更加完善之外，也應該朝向社區化、居家化的方向繼續努力，其中居家物理治療應是很重要的一環，我們有責任投入力量，持續關心、監督，期盼這不只是又一個漂亮的政治口號和美麗願景的描述。
參考資料
Capezuti E, Boltz M, Renz S, Hoffman D, Norman RG., Nursing home
involuntary relocation: clinical outcomes and perceptions of residents and
families. J Am Med Dir Assoc. 2006;7:486-92
Castle NG. Relocation of the elderly. Med Care Res Rev.2001;58:291-333.
吳淑瓊、莊坤洋。在地老化：台灣二十一世紀長期照護的政策方向。台灣衛誌 2001；20：192-200。
江清馦。大溫暖計畫的評析。財團法人國家政策研究基金會；國政分析：社會(析)095-018號。
