低價胃藥成催生常用藥 專家籲正視對母嬰健康的威脅

2019-11-24 21:56聯合報 記者楊雅棠、邱宜君／台北即時報導

原用於治療胃潰瘍的口服藥物「喜克潰錠」（Cytotec）」，成分為米索前列醇，因有子宮收縮的副作用，成為催生及人工流產替代用藥，但因藥效迅速，劑量若拿捏不當，可能導致子宮過度收縮、子宮破裂、甚至胎死腹中。專家提醒，應正視「喜克潰」使用不當對母嬰造成的嚴重威脅。

醫策會六月公布的生育事故學習案例，特別以實際案例說明，應避免足月時使用米索前列醇，且使用應注意劑量及監測，密切注意是否有子宮破裂徵兆。沒想到九月底又見憾事，一名產婦到新北市某婦產科診所分娩，子宮破裂大量出血，造成胎兒死亡，主治醫師受訪時提及曾使用「米索前列醇」，也就是喜克潰錠。

台灣婦產科醫學會理事長黃閔照表示，「喜克潰」藥品說明單上並未列入婦產科相關適應症，但國際婦產科聯盟（FIGO）於二○一七年公布「喜克潰」單獨使用指南，讓婦產科醫師遵照指引劑量和途徑給藥。由於前列腺素陰道塞劑常缺貨，今年七月到十一月就缺貨四個月，許多醫師便使用「喜克潰」，縮短陣痛時間。

不過，開業婦產科醫師徐金源提醒，使用「喜克潰」應該謹慎小心，若用於足月催生，使用劑量約為八分之一到六分之一錠，因藥效來得快，一旦沒拿捏好劑量及用藥時間，可能導致子宮過度收縮、子宮破裂、甚至胎死腹中。徐金源表示，他自己開業這麼久，從來不用這個藥催生。

醫藥公會發言人沈采穎表示，「適應症外使用（Off-Label Use）」愈來愈普遍，「喜克潰」已是婦產科常用催生藥，建議藥廠在仿單上加註在何種情況下可使用，以避免疑慮，如有意外，當事人還可申請藥害救濟。生產「喜克潰」的輝瑞藥廠表示，將檢視相關資料及科學證據，與總公司討論是否新增適應症。

衛福部醫事司長石崇良表示，適應症外使用在臨床非常常見，但必須滿足四大條件，包括病人有需要、有科學證據支持、充分告知同意以及後續追蹤，對於「喜克潰」使用，將請婦產科醫學會加強對醫師說明與臨床觀察。

國民年金排除部分軍公教 法律學者：難以正當化的差別待遇

2019-11-19 17:15 聯合報 / 記者邱宜君／台北即時報導

衛生福利部今舉行「展望國民年金的下一個十年」研討會，會中有法律學者提到，目前國民年金保險制度設計，對於某些軍公教身份者有難以正當化的差別待遇。因為根據現行規定，公保、軍保、勞保年資超過十五年，或是從上述保險一次領取老年給付金額達到五十萬以上者，就不能再參加國保。

台灣大學法律系教授孫迺翊表示，年金制度的意是提供老年基本經濟安全保障，但目前以「福利資源配置不重複」為由排除某些人不能參加國民年金保險，其實是創造制度的漏接。孫迺翊舉例說，如果一位軍人四十歲退役，領了一次性的給付，但這筆給付能保障他二十五年後的老年經濟安全嗎？孫迺翊認為，從此角度看，其實並沒有正當理由去排除這類個案來加保國民年金。

孫迺翊表示，有些人認為每個月三、五千元不多，但對於一些四、五十歲就喪失工作能力或家庭連結斷裂，生活在社會底層的人來說，反而會因爲到了法定年紀、可以得到社會資源而得救，這幾千元可以幫助他定下來，例如有一個最基本的住處。

政大法律系教授張桐銳表示同意，認為這樣的差別待遇是難以正當化的。張桐銳表示，國保的立法理由，是為了保障沒有從相關社會保險獲得適足老年經濟安全保障的國民及遺屬。軍人退伍時已領取軍保退伍給付，或公務人員離職時已領取養老給付，後續再受僱從事工作，只要滿足勞保條例第六條之要件，都可以再加入勞保，為達成社會保險之規範目的，似乎沒有必要限制已領取社會保險老年給付者參加其他社會保險。

衛福部社會保險司司長商東福表示，國保是為了接住那些沒有其他社會保險老年給付的人，所以像是領月退俸的退休軍公教人員，就不能再參加國保，這部分較無爭議。勞保年資達到十五年，是可以按月領取勞保年金的，如果一次領，平均就是五十萬，基於上述考量，才有現行規定。

商東福表示，國保是強制的社會保險，既然是強制，涵蓋範圍必須要畫一條線，但要畫線，必然會左右都為難。國保是中長期的改革，相關議題需要持續討論、凝聚社會共識，並就社會共識高的議題，依序進行有滾動式的修正。

生育事故即時關懷不理想 衛福部預算遭凍支

2019-11-08 10:36 聯合報 / 記者邱宜君／台北即時報導

根據「生產事故救濟條例」，保障婦女遭逢生育事故時能獲得國家補償，同時要求醫療院所應於事故兩天內提供說明溝通和關懷協助，藉此改善醫病對立及產科執業環境。不過2018年救濟報告顯示，有34%產家於事故後5天內皆未受到關懷，引起陳宜民、李彥秀、徐志榮等立法委員關切，凍結衛福部醫政業務預算300萬元，要求改善。

台灣醫療改革基金會研究員邱珮文表示，生產演變為事故，所造成的心理衝擊是比一般醫糾更劇烈的，因此關懷更顯重要。未做到積極關懷可能有兩個原因，首先是沒有罰則，再者是人力不足。

邱珮文說，法規要求醫院應成立囊括法律、醫學、心理、社工等專業的關懷小組，若未做成立會被罰鍰，但若未做到兩天內關懷則無罰則。診所方面僅規定需委由專業人員關懷，但未定義專業人員為何，加上診所人力資源也比較受限，不易做到積極關懷。

婦產科醫學會秘書長黃閔照表示，根據救濟報告，獲得救濟金撥付的民眾有高達八成對關懷服務感到滿意，只是院所和產家雙方對於關懷的定義有落差，有些人認為要院長出面致意才算關懷，但其實關懷在第一時間病情說明的時候就已經啟動了。

黃閔照表示，醫學會已在全台各區舉辦多場生產事故溝通關懷實務講習，並要求各縣市婦產科醫師公會，要成為當地婦產科診所進行關懷服務的後援。「生產事故救濟條例」是產科建立不咎責文化的契機，也是產科人力回流的助力，醫學會將繼續協助改善，希望關懷服務讓民眾更有感。

促成「生產事故救濟條例」的前立法委員、台灣女人連線常務理事黃淑英表示，她知道醫學會努力促進醫師與產家的良好關係，甚至針對關懷服務撰寫指引，內容完善，但民眾端感受有落差，衛福部和醫學會應積極改進。

黃淑英提醒，補償、關懷、除錯是「生產事故救濟條例」的三大核心精神，目前補償和關懷成果不錯，但除錯部分確顯不足，醫策會所公佈的生育事故學習案例，內容略嫌避重就輕。黃淑英認為衛福部應為重大生產事故進行根本原因分析，並提供醫學會做經驗學習。

醫事司司長石崇良表示，為了彌平雙方對於關懷的認知落差，今年調查更加明確細分病情解釋、口頭關懷的時間，目前調查結果已趨於一致，民眾也有九成滿意度，希望經此改善和說明，預算能准予動支。至於醫策會的學習案例，並非避重就輕，而是著重將醫院內部檢討轉化為可供經驗學習的教材，並避免加重目前社會風氣的咎責反應。

生產事故救濟條例是臺灣首部醫療事故相關的救濟法案，也是世界首創涵蓋所有生產事故的不責難救濟條例，2016年6月施行至106年底共受理286件申請案，審定總救濟金額1億3080萬元，106 年婦產科住院醫師招收率回升至100%。

倡議難、專業醫師少 腦庫成立還有好多關卡

2019-11-18 09:12 聯合報 / 記者邱宜君／台北即時報導

成立腦庫的呼籲，在台灣已經喊了超過二十年，今年才在採檢時間有所突破。在這條路上長期奮鬥的醫師及病友團體分析，腦庫是不賺錢的機構，政策上屬於較邊緣的議題，募款和倡議都非常困難，必備的神經病理專業人才也極度稀有，都是導致腦庫難以成立的原因。

台大醫學院副院長謝松蒼表示，腦庫光是採檢流程就很複雜，需患者生前簽同意書、往生後迅速取腦，取腦後還要神經病理科醫師完成病理檢驗及診斷，才能進庫。腦庫設置及運作上亦需符合多項法規，建置使用者委員會、倫理委員會等單位，難度頗高，目前台灣並沒有很多醫院願意去做。

台大醫學院病理學研究所所長鄭永銘表示，台灣的神經病理科醫師通常專精於腫瘤，具備退化性神經病理研究專業的醫師，全台灣可能只有個位數，有興趣的醫師還得出國去學。台大醫學院已選定一位病理科醫師，明年起將出國兩年，學習腦庫運作及神經病理專業。

台灣神經罕見疾病學會前理事長宋秉文表示，成立腦庫是放眼未來，在短期內看似燒錢、無利可圖。但相關病友團體其實非常支持，自發搜集同意書，目前包括小腦萎縮症、帕金森氏症、漸凍人等病友團體，至少收到十幾位病友同意書。

小腦萎縮症病友協會秘書長涂衛成表示，協會倡議成立腦庫十幾年，過去社會觀念未建立，對病人或家屬都很難談下去。近幾年器捐風氣漸開、民眾對藥物研發期望提高，接受度提高。國衛院論壇推動討論、有具體進度，病友意願更明顯提升，光是昨天就收到五份同意書。

涂衛成表示，器捐可以救人，捐腦也可以救人。退化性神經疾病病友飽受煎熬，卻願意用自己的身體為未來的病人留下一些盼望，希望腦庫可以順利成立，讓病友貢獻自己的力量。

婚姻為何這麼難？鄧惠文：因為看著對方眼中的自己

2019-11-13 12:52 聯合報 / 記者邱宜君／台北即時報導

先生說「她最近睡不好，就一直對我發神經。」被說成病人的太太，彷彿也扮演稱職病患，開始情緒激動痛罵先生。先生兩手一攤說「你看，就是這樣，誰受得了。」當治療師嘗試解除太太的病人角色，把問題聚焦在雙方的關係，先生發現自己的版本不被接受，也忍不住動怒，開始拒絕出席治療，甚至攻擊治療師說「我都結婚30年了，還需要20幾歲的年輕人來教嗎？」

在婚姻治療室裡，這是再尋常不過的場景。知名作家、精神科醫師鄧惠文在2019年11月10日舉行的婦產身心醫學會擔任壓軸演講者，談「中老年的婚姻問題與治療」。鄧惠文說，當婚姻開始出現衝突，可能代表其中一方的人生階段角色在改變，有時候罵小孩其實是在罵老公，嫌老公其實是在嫌婆婆，能不能向前走，就看每個家庭能不能看出那個行為背後的呼求。

英國精神科醫師Henry Dicks提出「婚姻中的投射性認同」，自己和伴侶長期相處的經驗，構成「我是一個什麼樣的人」、「我在他心目中是怎樣的人」，這樣的投射，深深影響著許多人的婚姻關係。鄧惠文表示，互相的投射性認同是關係成長的必要驅力，如果完全沒有這樣的連結，關係就會不親密。健康的投射性認同，關鍵在於所投射的不是憎恨的部分，而是雙方都能覺察和承受的期許，可以為彼此帶來自我成長的目標和成就感。

但有些婚姻中彼此投射的，是負面的、令人困惑的部分。鄧惠文表示，人會把配偶看成是自己的某一部分，會根據自己對這部分的評價來對待伴侶，如果是高評價，就會對他很好，但如果評價不高，就會有許多矛盾。

舉例來說，許多男性對於處理自己的情感是壓抑而且不熟悉的，他們和情感豐沛、表達能力強的女性結婚，一部份是因為嚮往對方能夠展現自己缺乏的這一面，但同時也投射出他自己對這些特質的貶抑，所以相處久了，又會攻擊太太不理性。太太尋求先生的肯定，卻又困惑「為什麼他好像利用我，又貶抑我？」，好像只能不斷透過犧牲付出，才不會被拋棄。同時先生感覺自己數十年來，在太太眼中就是個壞人，因為自己這輩子享有許多太太的奉獻，因此才成為被太太怨恨的對象。

該怎麼從這些複雜的訊息中萃取出關係成長的養分，鄧惠文表示，婚姻治療是一個可能的路徑。她說，婚姻治療常常是很痛的，是一個「理解的實驗場」，所治療的是「關係」，不是個人。婚姻治療不會預設怎樣的結果才是成功，目的在於提高覺知，學習從客觀位置去看並且描述彼此的互動，看出自己和對方習慣扮演的角色、行為背後的呼求，進而重新整合彼此的需求和感受，找出更理想的相處之道。

鄧惠文說，目前很多教學醫院的身心科、開業心理諮商所、民間基金會，都有精神科醫師、心理師、社工師、經培訓的護理師等具專業資格的人員，可提供婚姻治療。建議想嘗試婚姻治療者，可先思考自己的需求，是想要短期獲得具體建議，或是不喜歡別人告訴自己怎麼做，想花點時間自己思考，然後先以電話詢問相關單位，以了解符合自己需求的治療取向。

後中年婚姻危機 鄧惠文：根源於內外交迫的自己

2019-11-13 12:50 聯合報 / 記者邱宜君／台北即時報導

當情緒勒索、童年創傷成為社會熱議話題，亮麗活躍、說走就走成為熟齡生活新標竿，在這波洪流下，許多「後中年族群」正承受著強烈的衝突感和孤寂感，難以述說的情緒糾結在心，演變為自己和伴侶都難以承受的埋怨、焦躁、失眠、爭吵。

知名作家、精神科醫師鄧惠文在2019年11月10日舉行的婦產身心醫學會擔任壓軸演講者，分析內外在的價值衝突，及其衍伸的身體化問題，正是現代人身心健康及伴侶關係共同面臨的挑戰。

鄧惠文引用中研院年初公佈1984年至2015年台灣社會變遷基本調查指出，20多年前，高達六成民眾認為婚後應與公婆同住，僅11%認同「個性不合」可構成離婚理由，多半認為沒有外遇、惡習、虐待，怎麼能任性離婚。現僅27%民眾認為婚後應與公婆同住，且超過六成民眾認為個性不合可以構成離婚的正當理由。

鄧惠文說，當外在環境價值觀改變，與自己內在價值觀相衝突，容易衍生身體化的反應，例如失眠、焦慮、憂鬱等狀況。例如許多男性在中年之後都會有體力、腦力大不如前的恐慌，回首過去卻發現自己受限於家庭的約束，並沒有盡情體驗和發展自己想做的事，眼看已經離死亡更近了，自我實現變得非常的迫切而令人焦慮。

至於女性，鄧惠文說，無論社會怎麼變，「社會來決定女性應該怎麼活著」這件事，並沒有太大的改變。女性中年後驚覺自己一生的付出和犧牲，某種程度竟是不尊重孩子界線的侵略行為，強烈感受到自己好像蹉跎了什麼。過去認為女性進入家庭應將自己的事業退居後位，優先為家庭付出，現在卻流行女性要經濟獨立、樂活自信、運動逆齡、一個人旅行⋯過去要求一套，現在又要求一套，女性也感到憤憤不平，為什麼自己永遠不夠好，永遠被要求這麼多。

這時伴侶間的衝突就變多了。鄧惠文分析，女性覺得要討回自己被蹉跎的青春，把失落感和挫折感化作對伴侶的抱怨；而男性內在自我實現的焦慮，也使他們對於伴侶的抱怨和設限，格外容易反彈。雙方都急欲脫離某些家庭或社會角色的籠罩、需要重新整合自己的需求和感受。

鄧惠文表示，台灣每年大約都有五萬多對伴侶離婚，其中四成是結婚10到20年的老夫老妻。結婚25年以上的離婚率又下降，不知道是真的關係變好，還是一種無望，因為婚姻治療的經驗顯示，其實結婚越久，越難治療。鄧惠文說，抱怨和不滿，其實是因為還想要追求幸福，如果能夠看見自己和對方行為背後的呼求，不論這個幸福是繼續一起生活，還是分開，都是能夠幫助彼此相處得更好的契機。

三歲以下幼兒有專責兒科醫師 明年起試辦五年

2019-11-03 18:51聯合報 記者邱宜君／台北即時報導

孩子愈生愈少，衛福部致力優化兒童健康醫療網，進行跨部會整合和個案管理，從懷孕開始追蹤每位兒童的發展評估、疫苗接種、牙齒塗氟、就醫轉診等，並即時為高風險家庭連結社政和衛政服務。預計明年先從部分縣市小規模試辦，後年起連續四年擴大推動，希望三歲以下幼兒都有一位專責兒科醫師。

衛福部舉辦幼兒專責健康照護實務研討會，醫事司簡任技正劉越萍在會中報告「幼兒專責醫師制度」。劉越萍表示，政府因應少子化，最基本要把出生的孩子要照顧好，「一個都不能少。」但目前新生兒死亡率、五歲以下兒童死亡率、體重過重百分比、偏鄉兒童醫療照護等方面，與鄰近之日本、韓國相比，台灣都還有改善空間，目前55%兒科醫師在基層，是最貼近兒童的生力軍。

為改善上述問題，衛福部計畫分周產期照護、幼兒專責照顧、兒童急重難症等三大方向，優化兒童健康醫療網。針對幼兒專責照顧，衛福部預計2020年先使用衛福部醫療發展基金，挑選部分具代表性之都會及偏鄉縣市，進行一年期小規模試辦。2021年至2024年再推四年期試辦計畫，目前計畫在國發會審查中，年底若通過審查，未來四年將以公務預算支持，每年編列兩億多元擴大全國試辦。

衛福部醫事司長石崇良表示，很多偏鄉只有醫院有兒科醫師，都會區則是基層兒科醫師和兒童都比較多，優化兒童醫療網要做的，就是分別考量偏鄉和都會的需求和特性，為兒童建立產科和兒科的連結、社政和衛政資源的整合，兒科專責醫師就是其中一個很重要的守護者。正因為不同區域需求各異，所以明年先小規模試辦，根據試辦結果對計畫進行細部調整。

劉越萍表示，從衛生所追蹤預防接種，觀察到幼兒滿一歲的第五次預防注射，使用率會驟降，但其他像發展評估、口腔衛生等部分，衛生所也無法追蹤。相較於社政單位介入時常被拒絕，醫療體系關懷兒童健康反而比較容易成功接觸到可能的高風險家庭，可望將社安網目前的斷點連接起來。

面對有醫師擔憂，專責醫師制是否將要求兒科醫師做家訪？劉越萍表示，大部分兒童是健康的，最需要的是加強衛教指導。至於特殊情況的辨識和通報，劉越萍表示，現在因為大家對這個制度太陌生，才會不知道怎麼做，衛福部已規劃「幼兒專責醫師服務手冊」及相關教育訓練，協助醫師了解現有照護資源，並逐漸建立辨識和通報的觀念。

台大兒醫兒童胸腔與加護醫學科主任呂立表示，家訪議題應該要分成兩部分，首先是新生兒訪視，在許多國家，新生兒訪視是三天內一定要做的，訪視人力可委派社區內受過訪視相關訓練的社工或保母，不一定要醫師去看。如果有是健康有問題的新生兒，就會更頻繁的家訪，確定照顧還不錯，再慢慢拉長訪視頻率。沒有新生兒訪視的國家，則多半會提供24小時專線電話，讓家長可以詢問照顧或教養的問題。

呂立表示，有些部分醫師介入是必要的，對於身心狀況較為特殊、兒虐、高風險或脆弱家庭，建議兒科醫師一起前往訪視，因為如果只有社工去，家屬常覺得自己被控訴而不願配合，醫師或護理師若經過家訪相關訓練，現場檢視孩子生活的環境、家庭溝通互動的方式，對於發現潛在危險、預防傷害將會有很大的幫助。