門診減量靠做假達標 除了市聯醫還有五家醫院

2019-12-11 15:31 聯合報 / 記者邱宜君／台北即時報導

衛生福利部全民健保署自去年7月起要求區域級以上醫院門診減量2%，稽核發現台北市立聯合醫院靠不申報部分診察費來達成減量目標。衛生福利部全民健保署今下午緊急說明表示，經查今年第一季異常件數高達3萬2千多件，遭健保追核5千500萬元。除了市聯醫，其實還另有五家醫院也有類似情況，六家醫院第一季共計被健保核扣1.16億，但健保署不願透露是哪些醫院。

健保署醫管組組長李純馥表示，實施門診減量之後，健保署都會定期分析13項排除項目的增長情形，針對各醫院每季成長率比過去同期高10%以上的項目，轉給分區業務組，請醫院來說明。原本今年第一季門診減量未達標的醫院是14家，核扣1.1億元，但經過清查，發現全國共有6家醫院是靠申報不正確而達標，追扣1.16億元，其中市聯醫就占5千5百萬元。

台北業務組副組長劉玉娟表示，2019年第一季開始注意到市聯醫有異常狀況，診察費為零的案件量從幾百件成長到幾萬件，成長達64倍。為釐清是否有資訊系統申報錯誤等問題，北區業務組六月起去文市聯醫要求說明，公文往返多次後，在11月29日確定第一季申報不正確的件數為3萬2千多件，共核扣5千5百多萬元，市聯醫第二季疑似也有診察費為零的異常成長，但件數和金額還在釐清中。

健保大數據分析發現有四種最常見的不正確申報樣態。例如將重大傷病患者來看非重大傷病診斷的門診，改以重大傷病申報，例如癌症患者看感冒。將穩定慢性病改為不穩定，例如原本三個月領藥一次，忽然變成兩個月領藥一次。再者是申報門診手術排除項目，例如申報門診白內障手術，卻沒有找不到申報手術醫令。最後就是診察費為零，例如明明有開藥、開立檢查，也不是復健或洗腎等同一療程，卻沒申報診察費。